2016年10月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報

 

一、醫(yī)院相關醫(yī)療指標統(tǒng)計情況

 1、門診人次14782人；入院病人872人；出院病人872人。

 2、出院病歷872份。其中:甲級病歷787份，乙級病歷5份，丙級病歷0份，不計分病歷80份。甲級病歷率99.36%。

 3、入院三日確診率93.58%；入出院診斷符合率93.3% ；危重病人搶救成功率87.5%；治愈好轉(zhuǎn)率95%；病死率0.35%；病床使用率107.98%；平均住院日14天。

 4、醫(yī)技檢查報告單合格率98.61%。

 5、醫(yī)技申請單檢查合格率97.05 %。

 6、開展康復理療15932人次。

    7、中醫(yī)治療率87.04%。

 8、開展臨床路徑15種，進入路徑87例，退出路徑6例。

 9、開展院內(nèi)會診39次，院外會診5次,遠程會診1次。

二、出院病歷評審情況

 1、本月甲級病歷率為99.36%，無丙級病歷，乙級病歷5份分別是：內(nèi)4科2份168251、168246主管醫(yī)生均是梁棟才；婦科1份168166主管醫(yī)生倪永妍；骨科1份166358主管醫(yī)生分別是吳志忠；骨傷康復科1份167667主管醫(yī)生張?zhí)健?/p>

 2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、出院診斷、病理診斷等未填寫或選擇不當和醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③中醫(yī)鑒別診斷不正確；④診療計劃不完善；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，中藥處方變化無理法方藥及方義分析，無規(guī)范的中藥處方；⑥疑難病例討論記錄有缺陷；⑦缺會診記錄；⑧住院超過30天無階段小結(jié)；⑨手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表中缺手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師簽名；⑩已輸血的缺輸血五項檢查報告單或臨床用血追蹤評價表無主管醫(yī)生和上級醫(yī)生簽名；?缺住院病人知情同意書或“紅包協(xié)議書”；? 專病病歷中缺康復評定及計劃或有評定無醫(yī)師簽名。

三、運行病歷檢查情況

   內(nèi)一科、內(nèi)二科、肛腸科、兒科：病歷全部及時完成。

   內(nèi)三科：個別病程記錄中無書寫的具體時間，病歷電子簽名不及時。
   內(nèi)四科：病歷全部按時完成，個別病歷電子簽名不及時。

   外科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷電子簽名不及時。
   婦科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷診療計劃不完善。
   骨科、  康復科：病歷全部及時完成，病歷電子簽名不及時。
   康復中心：個別病歷病程記錄未按時完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。

四、重點?？乒ぷ髑闆r

 1、本月康復理療15932人次。

 2、?？茖２〕鲈翰v138份，其中腰痛病46份；中風病50份；痹病18份；面癱24份。

 3、11份專病病歷中缺康復評定及計劃，1份無醫(yī)師手簽名。

五、醫(yī)療安全情況

    本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施

 1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準確無誤。

 2、按時、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床實踐中的運用。

 3、認真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度等。

 4、手術(shù)科室醫(yī)生要嚴格執(zhí)行各項手術(shù)制度及操作規(guī)程，并認真書寫圍手術(shù)期的各項記錄并及時簽名，防范醫(yī)療糾紛。

 5、加強醫(yī)患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

6、加強對專病病種和輸血病歷的管理，落實相關制度，規(guī)范書寫專病病歷和輸血病歷。

                                             

                                              武威市中醫(yī)院醫(yī)務科 質(zhì)控科

                                                       2016．11．22